La route menant au Collège des médecins et chirurgiens de l’Université de Djouba est parsemée de flaques d’eau et de crevasses, le résultat des récentes pluies diluviennes. Alors que Galario contourne ces obstacles, il chante une chanson qu’il a composée pendant ses études en pratique sage-femme, pour l’aider à se souvenir des principes de la gestion active de l’accouchement. Il a fait ses études en anglais, même s’il s’agit de sa troisième langue. Inventer des chansons l’a aidé à se rappeler des termes anglais et de la phonétique qu’il connaissait moins. Il passe devant une rangée de petits kiosques où étudiants et professeurs peuvent venir manger une bouchée – l’équivalent local d’une foire alimentaire, à l’extérieur. Les propriétaires des kiosques essuient en quasi-unisson la sueur de leur visage avec leur mouchoir. Les œufs grésillent et crépitent sur les plaques, ingrédient clé des Rolexes, une omelette frite enveloppée dans un pain chapati. L’estomac de Galario gargouille à l’odeur, mais il continue son chemin pour ne pas être en retard.

Il pénètre dans la cour intérieure animée du Collège et salue d’un signe respectueux de la tête son ancien superviseur de la clinique où il travaillait. Arpentant l’enfilade de bâtiments beiges aux toits de tuiles orange, il repère le numéro de classe qu’il a noté quelques semaines auparavant, au moment de son inscription.

Galario et ses collègues de classe entament leur toute première journée d’un nouveau programme d’études offert au Collège, un diplôme de formation du personnel de santé. Une énergie typique des premières journées d’école se répand dans la classe, celle qu’on retrouve du primaire à l’université. Nervosité, excitation : collègues et amis prennent des nouvelles. Les discussions continuent malgré la panne de courant, monnaie courante même dans les zones les plus urbanisées du Soudan du Sud. Le Collège possède bien une génératrice, mais quand il n’y a plus de carburant, elle ne sert pas à grand-chose. Sans ventilateurs ni air climatisé, la chaleur devient vite enveloppante dans la classe.

Malgré ce petit ennui, la D^re Beverly O’Brien, l’une des enseignantes principales du programme, rappelle la classe à l’ordre. Détentrice d’un doctorat en soins infirmiers, la D^re O’Brien est une experte des questions de santé maternelle, particulièrement des disparités en santé maternelle dans le monde. Retraitée de l’Université de l’Alberta, elle met maintenant ses compétences à contribution pour le projet RSSF-II. Elle fait partie d’une poignée d’expertes mises à disposition par l’ACSF pour soutenir la mise en place de ce cours. Elle explique comment ce programme, « Élaboration de projets de recherche », leur permettra d’acquérir une compréhension plus approfondie de la recherche, autant du point de vue de son objectif que de la conception de projets de recherche quantitative et qualitative, en passant par les outils de collecte de données. Ces compétences leur permettront d’entreprendre leur propre projet de recherche au prochain trimestre, dans le cadre duquel ils pourront explorer et analyser de manière critique certains des principaux problèmes affectant les soins de santé au Soudan du Sud. Selon la Dre O’Brien, « La recherche consiste à produire des preuves pour fournir les meilleurs soins possibles aux personnes qui en ont besoin. Pour cela, il faut des preuves… [et] aucune preuve n’est utile si elle n’est pas adaptée à la culture que vous servez. »

Ce cours fait partie du programme de formation du personnel de santé, dirigé par le ministère de la Santé du Soudan du Sud et dont l’objectif est de former des professionnel-le-s de la santé en exercice au ­Soudan du Sud pour qu’ils puissent à leur tour enseigner aux autres à devenir des professionnel-le-s de la santé qualifié-e-s. Lucia ­Buyanza, infirmière sage-femme de formation et responsable du programme au Collège des médecins et chirurgiens, affirme : « L’éducation est le fondement du progrès socio-économique. […] Former des professionnels de la santé à devenir des enseignants est une étape très importante. Il a fallu travailler fort pour réaliser ce rêve. » Elle se souvient très bien de discussions en 2014 sur l’avenir des instituts de formation en santé. Même à l’époque, il était entendu qu’il était essentiel de disposer d’enseignantes et enseignants correctement formés. Elle a été rassurée lorsque, trois ans plus tard, le ministère de la Santé du Soudan du Sud a adopté un décret annonçant la nécessité d’un programme d’enseignement sud-soudanais axé sur la formation de personnel enseignant en sciences de la santé. « C’était le meilleur cadeau à faire au peuple du Soudan du Sud. Nous voulons que la génération future considère l’enseignement comme une carrière gratifiante. »

Le futur est un concept nouveau pour de nombreux Sud-Soudanais. Après des décennies de guerre, l’éducation au pays est confrontée à de multiples défis. Les écoles ont été attaquées ou détruites. Des étudiants ont été enlevés. La pauvreté et les déplacements forcés ont empêché des millions de personnes d’accéder à toute forme d’enseignement supérieur.UNESCO (2014). Education for All review report 2015: Republic of South Sudan, sur Internet: https://bit.ly/2UTu3fB Partenariat mondial pour l’éducation et UNICEF (2018). Global Initiative on Out of School Children: South Sudan Country Study, sur Internet: https://bit.ly/39h4MEqUne grave pénurie de personnel de la santé sévit actuellement, avec un médecin pour 65 574 personnes et une sage-femme pour 39 088 personnes.Alliance mondiale pour les personnels de santé (2020). South Sudan – Health Workforce Density, sur Internet: https://bit.ly/3l6Twx3Le taux de mortalité maternelle et néonatale est l’un des plus élevés au monde, avec seulement 19 % des accouchements assistés par des professionnels qualifiés.Organisation mondiale de la Santé (mai 2018). Country Cooperation Strategy at a Glance – South Sudan, sur Internet: https://bit.ly/3m19Q3rIl est absolument nécessaire d’augmenter le nombre de médecins, d’infirmières et de sages-femmes dans ce pays. Leur nombre, mais aussi leur qualité. Pour avoir du personnel de santé solide et compétent, il faut miser sur la qualité de leur formation et de leur éducation. Les étudiants et étudiantes en médecine, en soins infirmiers et en pratique sage-femme obtiendront de meilleurs résultats lorsqu’ils seront encadrés par du personnel enseignant non seulement expert en pratique clinique, mais également en pédagogie, en élaboration de programmes, en ­méthodes d’enseignement et en modes d’apprentissage.

La sonnerie de son téléphone cellulaire réveille Andrea. Elle se retourne, à demi endormie, pour prendre son téléphone. Quatre heures du matin. Les yeux plissés par la lumière éblouissante de l’écran, elle voit qu’il s’agit d’un texto de Jemilia, une sage-femme du Soudan du Sud. Il est 10 h du matin pour Jemilia. « Une naissance ce matin à la maternité. Anomalie chez le nouveau-né. Quelqu’un peut m’aider à identifier cette anomalie congénitale? ». Andrea fait défiler l’écran pour voir l’image du bébé; il est tout petit, enveloppé dans un kitenge (un tissu local à motifs colorés). Tout juste sous le visage du bébé, saillissant du côté droit du cou et de la mâchoire, se trouve une masse circulaire, presque aussi grosse que sa tête.

Presque complètement éveil­lée, Andrea cherche dans les souvenirs qu’elle a de son baccalauréat en pratique sage-femme à l’Université Laurentienne. Même si elle travaille comme sage-femme à Halifax depuis déjà trois ans, les anomalies congénitales sont assez rares. Hygroma kystique, peut-être? Elle rédige sa réponse, expliquant qu’un hygroma kystique est une poche remplie de fluide, causée par un blocage du système lymphatique. On le retrouve habituellement dans le cou ou à la tête. Elle espère que d’autres sages-femmes dans le fil de textos se prononceront bientôt, pour confirmer son hypothèse ou en proposer une autre.

Presque immédiatement, elle reçoit une réponse : « Peut-on le drainer? l’opérer? ». Elle répond honnêtement, même si elle sait que ce n’est probablement pas ce que veut entendre son amie au Soudan du Sud : « Je ne sais pas comment le traiter. Le bébé devra consulter un ou une spécialiste ». L’échange continue; elles se lancent des idées sur les moyens de trouver un spécialiste approprié au Soudan du Sud, un pays qui connaît déjà une pénurie de médecins. Une autre sage-femme sud-soudanaise, de la capitale, Djouba, intervient — elle ­connaît un médecin; pas un ­spécialiste, mais qui a été formé à ­Londres. Peut-être que ce médecin a des contacts que l’on pourrait exploiter?

La conversation change de sujet; on cherche désormais la meilleure manière de soutenir émotionnellement les parents. Dans un pays où 60 des 87 comtés n’ont pas de services de santé adéquatsOrganisation mondiale de la Santé (mai 2018). Country ­Cooperation ­Strategy at a Glance – South Sudan. Sur Internet:https://bit.ly/35V01P1, donner naissance à un nouveau-né présentant des complications inhabituelles est particulièrement stressant et bouleversant. En 2011, lors de son indépendance, il n’y avait que huit sages-femmes compétentes à l’échelle du pays.ReliefWeb (11 juin 2019). From 8 to 700 midwives in 8 years, South Sudan is making huge strides in saving mothers’ lives, with UNFPA support. Sur Internet: https://bit.ly/3767RoaAprès l’indépendance et des années de conflits, il est essentiel de renforcer les compétences et les capacités du personnel médical du Soudan du Sud, y compris ses sages-femmes.

Voici où intervient le programme de jumelage entre pairs. Approche innovante, ce programme de RSSF-II offre des occasions de jumelage entre les sages-femmes canadiennes et sud-soudanaises. Ces sages-­femmes communiquent entre elles, par l’entremise de ­Facebook, de WhatsApp, de Skype ou par courriel, pour profiter mutuellement des connaissances et du soutien des autres. Shannon Kaupp, sage-femme et coordonnatrice du programme de jumelage entre pairs, explique : « Le programme de jumelage entre pairs est fondé sur le partage du savoir. En tant que sages-femmes, nous nous envoyons des renseignements cliniques, des cas, des preuves et de la recherche. Nous partageons nos expériences, positives comme négatives. Il est facile, dans le cadre de programmes internationaux, de se concentrer sur les différences entre les deux régions, mais je trouve que le programme de jumelage entre pairs met en évidence les similitudes du travail de sage-femme dans différentes régions du monde ». Elle précise : « Les bases du travail de sage-femme sont pareilles : outiller les femmes, soutenir la justice reproductive, faciliter les naissances sécuritaires, prodiguer des soins aux nouveau-nés et militer pour l’équité des genres ». Comme l’histoire d’Andrea le démontre, « ce ne sont que les enjeux locaux qui sont différents; c’est l’accès aux ressources, y compris aux ressources humaines, qui représente l’un des plus grands défis. On présume souvent que le personnel du domaine de la santé qui travaille dans les pays riches en ressources possède plus de compétences que celui des régions plus pauvres en ressources. Le programme de jumelage entre pairs démontre bien que ce n’est pas le cas. Les sages-femmes sud-soudanaises doivent composer quotidiennement avec des cas que je ne verrai qu’une ou deux fois au cours de ma carrière au Canada ».

Andrea sort du lit, incapable de se rendormir. En préparant sa cafetière, elle commence à fredonner une chanson qu’elle a apprise de ses pairs sud-soudanais. Elle ne connaît pas les paroles, mais elle se souvient de la mélodie. L’année passée, elle s’était rendue au Soudan du Sud pour aider à mettre en place un programme national de jumelage au sein du pays et partager ses expériences et les leçons apprises du programme de jumelage entre pairs. Chaque matin, l’atelier commençait en récitant des prières et en chantant. Et pour être honnête, cela lui procurait plus d’énergie et la réveillait davantage que n’importe quelle boisson caféinée. Elle pense que c’était en fait cela, le but. Les sages-femmes du Soudan du Sud doivent faire face à de nombreux défis tous les jours, que ce soit une faible rémunération ou le manque de respect. Même lorsqu’elles ont les bonnes connaissances et les bonnes compétences, il leur manque le matériel et la technologie nécessaires à leur travail. Il est important en début de journée de faire quelque chose pour se remonter le moral et se donner la force de continuer.

Après une conversation comme celle de ce matin, elle aimerait être de retour au Soudan du Sud pour pouvoir prendre Jemilia dans ses bras. Mais, elle se verse plutôt du café et s’assoit devant son ordinateur pour envoyer des courriels aux spécialistes canadiens qu’elle connaît grâce à son travail. Elle espère que l’un d’eux pourra lui conseiller la meilleure façon de procéder. Elle sait que ses collègues, tant canadiennes que sud-soudanaises, procèdent de la même façon, exploitant chaque possibilité, chaque ressource à leur disposition. Tout au long de la journée, elle continue à fredonner la chanson, chaque note renforçant les liens qu’elle partage avec ses pairs sud-soudanais, même si des milliers de kilomètres les séparent.

J’ai entendu chanter les sages-femmes.

Ce matin-là, alors que les coqs s’égosillaient, les boda-bodas vrombissaient, et que la poussière recouvrait la foule qui se faufilait dans Djouba, j’ai entendu les sons d’un chant flotter dans les airs. Il provenait de la rue, d’une église des environs ou d’un fragment de rêve. Le son était si faible que je croyais à peine à son existence. Le vent porte les chants par vagues. Parfois plus fort, parfois plus doux, comme la douce musique d’une marée basse. Une voix accompagnée par d’autres en glorieuse harmonie. Une seule voix amplifiée par la force des autres. J’ai entendu chanter les sages-femmes, et c’était inspirant. 

Nous sommes en mai 2019. Devant les bureaux de l’Association des infirmières et sages-femmes du Soudan du Sud (SSNAMA), nous attendons Doris Lamunu, coordonnatrice des projets de l’association. Doris marche vers nous d’un pas déterminé, accompagnée de deux sages-femmes. Elle offre un chaleureux bonjour à un groupe d’étudiant·e·s qui se dirigent à leur cours. Son visage s’illumine alors qu’elle nous souhaite la bienvenue et accueille le retour de Bev Langlois, une sage-femme canadienne qui était déjà venue à Djouba en 2018. Bev, sage-femme et consultante pour le projet RSSF II, aide à préparer des formations de perfectionnement professionnel continu pour SSNAMA et ses membres. Elle s’émerveille devant les bureaux de la SSNAMA : « Ça n’avait pas l’air de ça quand j’étais ici la première fois, dit-elle en souriant. Avant, ce n’était qu’un espace vide. »

En 2010, une association professionnelle visant à représenter les sages-femmes et promouvoir la profession au Soudan du Sud n’était rien de plus qu’un espoir, qu’une ambition. Dix ans plus tard, SSNAMA est une association établie et fonctionnelle, avec des espaces de bureaux, du Wifi et du personnel rémunéré. Doris nous donne fièrement une visite guidée des lieux. Il y a un bureau principal, une salle de conférence, un centre d’apprentissage/salle de discussion avec des ordinateurs et un projecteur où les réunions, les webinaires et les formations ont lieu. La table de conférence est tellement longue et large que l’on comprend mal comment les pièces ont pu passer par une porte aussi étroite.

Pendant la visite guidée, elle répond à des messages textes sur un téléphone, et à un appel sur un autre. Doris est occupée. Elle est toujours occupée et semble être partout à la fois. Doris a toujours eu une passion pour la santé publique, et comme de nombreuses personnes au Soudan du Sud, une envie de soutenir sa communauté. Après avoir travaillé comme agente clinique pour une institution gouvernementale et formatrice en santé dans un institut des sciences de la santé, elle consacre désormais son temps à faire évoluer la SSNAMA à partir de ces humbles débuts.

Au cours de la dernière année, la SSNAMA a plaidé en faveur de meilleurs salaires et de meilleures conditions de travail, créé des trousses d’hygiène menstruelle réutilisables pour s’assurer que les filles n’aient pas besoin de manquer des journées d’école à cause de leurs règles et, avec l’arrivée de la COVID-19, lancé des campagnes d’information à la radio et dans les espaces publics. Elle fabrique également plus de 3 000 couvre-visages afin de les distribuer. « Tout cela représente d’énormes réalisations vers la durabilité et une entreprise gérée par des infirmières et des sages-femmes » dit Doris, fièrement. Repent Khamis, le président de la SSNAMA, abonde dans le même sens : « Je suis très fier de travailler avec la SSNAMA parce que, pendant mon mandat, nous avons pu être admis en tant que membre à part entière à la [Confédération internationale des sages-femmes]. L’ACSF a appuyé la formation en leadership de nos membres et a aidé à faire reconnaître la profession de sage-femme au Soudan du Sud ».

Depuis le début du projet, l’ACSF, sous la direction de la FNUAP et du ministère de la Santé du Soudan du Sud, aide la SSNAMA à renforcer son association. Le renforcement des associations est l’un des piliers principaux (les deux autres sont l’éducation et la réglementation) non seulement de l’Association canadienne des sages-femmes, mais aussi de la Confédération internationale des sages-femmes. « Une association de sages-femmes forte est primordiale pour le succès de la profession dans n’importe quel état, province ou pays », explique Tonia Occhionero, directrice générale de l’ACSF. « Les associations sont les mieux placées pour faire valoir la profession auprès des élu·e·s, à défendre les intérêts des sages-femmes et de leur clientèle et pour promouvoir la crédibilité et l’importance de la profession auprès du grand public ». Elle ajoute, « Elles peuvent également plaider pour de meilleurs salaires et conditions. La profession de sage-femme est encore, à quelques exceptions près dans le monde, une profession largement féminine. Même si plus d’hommes exercent désormais le métier de sage-femme […], la profession a été marginalisée par le passé en raison de l’ini­quité des genres que l’on trouve au sein des différentes cultures ».

Créer une association de sages-femmes solide, capable de défendre ses membres au Soudan du Sud était particulièrement difficile. Dans la profession de sage-femme, comme en musique, les relations sont cruciales. Les relations des sages-femmes avec leur clientèle, les relations avec d’autres sages-femmes, les relations avec leur association. Et les relations avec d’autres professionnel-le-s de la santé, qu’il s’agit d’infirmières ou d’infirmiers, de médecins ou d’administrateurs. Le système de santé d’un pays est comme un orchestre ou un chœur dont tous les membres doivent jouer ensemble, chanter en harmonie. Par contre, après des années de conflits, le système de santé au Soudan du Sud se trouve fragmenté.

C’est ici qu’interviennent les membres de l’ACSF comme Bev Langlois et Alix Bacon, présidente entrante de l’ACSF. Bev et Alix se sont rendues à Djouba quelques fois au cours des dernières années pour aider à renforcer les capacités de la SSNAMA. Elles ont dirigé des ateliers sur le leadership et la gouvernance, la mobilisation des membres, la planification stratégique et l’esprit d’équipe. Elles ont également aidé la SSNAMA à échanger avec d’autres intervenants importants du domaine, dont le ministère de la Santé du Soudan du Sud, la FNUAP et l’AMREF. Bev repense à un atelier particulièrement percutant : « L’atelier portait sur les communications cliniques écrites et orales. Lorsque nous étudions un sujet particulier, nous essayons toujours d’utiliser de vrais exemples. Nous discutions des choses à faire lorsque nous sommes confrontés à une situation pour laquelle nous voulons aboutir à un résultat particulier, mais que nous n’arrivons pas à obtenir de l’aide de la personne dont nous avons besoin. Après avoir discuté des stratégies générales, j’ai demandé au groupe si quelqu’un avait un exemple. Une femme dans la première rangée a levé la main pour raconter son histoire. Elle était confrontée à un cas difficile et elle avait besoin de l’aide du médecin. Elle n’arrivait pas à convaincre le médecin de faire ce qu’elle voulait et elle en était frustrée. De nombreuses mains ont jailli dans toute la salle lorsque nous avons demandé si quelqu’un avait des idées pour régler ces conflits interprofessionnels. D’excellentes idées ont été proposées et la femme qui a soulevé la situ­ation s’est sentie soutenue. J’en avais la chair de poule. »